2021년 7월 4세대 실손보험이 판매되기 시작하면서,실손보험(실비보험)에 많은 변화가 있습니다.그 중 비급여 주사제 보상 기준도 달라졌습니다.2021년 6월까지 판매된(가입한) 실손보험과7월부터 판매되고 있는(가입이 가능한) 실손보험에서비급여 주사(영양제, 비타민제 등) 약관을 살펴보겠습니다.보상하지 않는 사항이 조금 다릅니다. ※ 실손보험은 질병/상해 치료 목적으로 발생한 의료비만 보상합니다.이 점은 모두 동일합니다. 각 약관에서 보상하지 않는 사항 요약(비급여 주사 관련)질병 보상 약관에서 발췌한 것으로, 상해 약관에서 역시 동일합니다.
1. 2021년 6월까지 판매된 실손의료비보험 비급여 주사제 약관
■ 보상하지 않는 사항(중략)영양제, 비타민제, 호르몬 투여(다만, 국민건강보험의 요양급여 기준에 해당하는 성조숙증을 치료하기 위한 호르몬 투여는 보상합니다), 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내,체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진, 의약외품과 관련하여 소요된 비용. 다만, 회사가 보상하는 질병 치료를목적으로 하는 경우에는 보상합니다.(후략) 2. 2021년 7월부터 판매된 실손의료비보험(4세대 실손보험) 비급여 주사제 약관
(중략)영양제, 비타민제 등의 약제와 관련하여 소요된 비용. 다만 약관상 보상하는 질병을 치료함에 있어 아래 각목에 해당하는 경우는 치료 목적으로 보아 보상합니다.가. 약사법령에 의하여 약제별 허가사항 또는 신고된 사항(효능/효과 및 용법/용량 등)대로 사용된 경우나. 요양급여 약제가 관련 법령 또는 고시 등에서 정한 별도의적용기준대로 비급여 약제로 사용된 경우다. 요양급여 약제가 관련 법령에 따라 별도의 비급여사용승인절차를 거쳐 그 승인 내용대로 사용된 경우라. 상기 가목 부터 다목의 약제가 두 가지 이상 함께 사용된 경우(함께 사용된 약제 중 어느 하나라도 상기 가목 부터 다목에 해당하지 않는 경우 제외)호르몬 투여, 보신용 투약, 의약외품과 관련하여 소요된 비용(후략)
위 두 가지 약관의 내용을 살펴보시면 차이점이 눈에 들어오시나요?요약하자면 2021년 6월 이후에(7월부터) 실비보험에 가입한 경우 영양제,비타민제 투약을 한 경우 보험금이 지급되기 위한 조건이 조금 까다로워졌습니다.즉, 식약처에 신고된 효능/효과대로 처방된 경우에만 보험금이 지급된다는 얘기입니다.https://blog.naver.com/rbeod1/222533579279
진료방법의 선택에 있어 의사가 가지는 재량의 범위 및 그에 관한 과실 유무의 판단 기준 등[대법원 2007. 5. 31. 선고 2005다5867 판결]주 문 상고를 모두 기각한다. 상고비용은 각자가 부담한다. 이 유 상고이유에 관하여 판단한다. 1. 원고의 …blog.naver.com
그런데 문제는2021년 7월 이전에 가입한 실손보험의 보상에도 이와 같은 조건을 적용하려는 곳이 많다는 얘기죠.그들의 논리는 ‘형평성’입니다. 참 답답하죠.물론, 영양제가 과잉진료 대표사례로서 선량한 실손보험 가입자들에게까지 보험료 인상이라는 피해를 주고 있는 상황에서 지급심사가 까다로워진 점을 이해 못하는 바는 아니나, 다른 약관에 가입된 사람에게 ‘형평성’ 논리를 제기하여 불이익을 준다는 것은 말이 안 되어 보이네요.따라서 2021년 6월까지 가입한 실손보험의 경우 약관에 식약처 신고 효능/효과에 관한 문구가 삽입되어 있지 않으므로 치료목적임이 확인될 경우 영양제, 비타민제 등의 의료비가 보상되어야 마땅하며, 우리 법원과 금감원 역시 이와 같은 입장입니다.
